시 험 의 뢰 서 (우)38428 경상북도 경산시 하양읍 가마실길 50 Tel: 053)600-4551 Fax: 053)600-4569
접수번호		접수일자
의뢰기관	기 관 명		대표자
주 소	( - )
담당부서		담당자
전 화		팩 스		전자메일
구 분	□ 기업체 □ 개인 □ 대학 □ 센터 □ 공공기관 □ 기타
성 적 서	□ 미발급 □ 발급 (예정일 : 20 . . .)
□ KOLAS □ 연공사업 □ 일반	□ 국문 □ 영문	□ 직접수령 □ 등기우편
성적서용도		신청인: (서명) □ e-mail접수 □ FAX/전화접수
신 청 내 용
시료	명칭(모델)		수량
기기번호		상태(구성)
처 리	□ 폐기(보관 일) □ 반환(일자: , 인수자: (서명))
No	시험항목	시험방법 (적용규격)	협의사항
추가 협의사항
접 수 자		기술책임자
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. 자동차부품시험지역혁신센터장 귀하
ACT-RIC-TP-04-01(00)